Pflegefinanzierung (Spitex) nach Unfall: Umfang Leistungspflicht des Unfallversicherer oft verkannt; Gemeinden zahlen grundlos

16. März 2018

Nach einem Unfall hat der Unfallversicherer die Kosten der Pflege zu übernehmen, wenn die Pflege wegen der Folgen eines Unfalls nötig geworden ist und die verunfallte Person im Zeitpunkt des Unfalls UVG versichert gewesen ist. Sind diese Voraussetzungen erfüllt, leistet der Unfallversicherung unter denselben Bedingungen Beiträge an die Pflegekosten wie die Krankenkasse. Nach Festsetzung der Invalidenrente hat der Unfallversicherung jedoch nur noch die die Behandlungspflege (und nicht mehr die Grundpflege) zu übernehmen, sofern die Behandlungspflege zur Erhaltung verbleiben Erwerbsfähigkeit benötigt wird oder die versicherte Person erwerbsunfähig ist und der Gesundheitszustand durch die Pflege vor wesentlicher Beeinträchtigung bewahrt werden kann. Die Grundpflege muss in diesen Fällen also vom Unfallversicherer nicht mehr übernommen werden. Gemäss dem neuen Art. 18 Abs. 2 UVV hat der Unfallversicherer neu einen Beitrag an die Nichtmedizinische Hilfe, somit an die Grundpflege, zu leisten. Reichen die Leistungen des Unfallversicherers und der IV-Stelle (Hilfslosenentschädigung) nicht aus, so kann sich die versicherte Person an die Krankenkasse wenden und diese um subsidiäre Vergütung der Grundpflege bitten, soweit diese von einer anerkannten Spitex Organisationen oder Pflege Fachperson erbracht wird und die Voraussetzungen von Art. 7 KLV erfüllt sind.

Einige Kantone (z.B. Schwyz) sehen für den Bereich KVG eine sogenannte Restfinanzierung vor: Reichen die Leistungen des UVG- und KVG-Versicherers nicht aus, treten die Gemeinden nicht selten für die Pflegerestkosten (ausser dem Selbstbehalt des Versicherten) für die erbrachten Spitexleistungen ein. Dabei wird verkannt, dass der Unfallversicherer für die medizinische Pflege und einen Beitrag an die nichtmedizinische Hilfe zu leisten hat und für die übrigen Kosten die Krankenkasse einspringen muss.

In diesen Fällen lohnt es sich, die bereits von der Gemeinde oder Versicherten übernommen Restkosten vom Unfallversicherer oder vom Krankenversicherer zurückzuverlangen. Gerne steht die Streiff-Rechtsanwalt-Kanzlei Ihnen hierzu zur Verfügung.